眼科病历怎么写

眼科病历的书写应遵循以下结构和要点：

基本信息

姓名 ：患者的全名

性别 ：患者的性别

年龄 ：患者的年龄

民族 ：患者的民族

婚姻状况 ：已婚/未婚/离异等

职业 ：患者的职业

联系电话 ：患者的电话号码

住址 ：患者的详细住址

就诊日期 ：患者就诊的具体日期

主诉

简要描述患者眼部的主要症状及持续时间，例如：“视力下降1周”或“眼睛发红、疼痛3天”。

现病史

详细记录症状出现的时间、诱因、起病情况、病情发展与演变、诊疗经过等。

过去史

记录与眼病相关的过去眼病史，包括近视、远视、散光等屈光不正，青光眼、白内障、视网膜病变等疾病史，以及眼部手术史和外伤史。

个人史

记录可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

家族史

记录有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史，着重询问与眼疾有关的全身疾病病史和遗传疾病史。

体格检查

视力 ：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

眼睑 ：检查是否有红肿、充血、肿块及睑缘位置，睫毛位置和方向。

泪器 ：行泪道冲洗，检查是否通畅或阻塞，泪点情况，泪囊区有无红肿、压痛及瘘管。

结膜 ：检查球结膜及睑结膜有无充血、瘢痕、乳头肥大、滤泡增生及睑球粘连。

巩膜 ：检查有无充血、结节及黄染。

角膜 ：检查是否透明，混浊描述范围、深度，荧光素染色情况及是否有角膜后沉着物（KP）及性质。

前房 ：检查房水是否混浊，前房有无积血、积脓，前房深度，青光眼患者检查周边前房深度。

瞳孔 ：检查记录瞳孔直径、形状，有无前后粘连，直接和间接对光反射。

虹膜 ：观察颜色、纹理，检查有无充血、萎缩、新生血管、色素脱落、结节及震颤。

晶状体 ：观察有无混浊及部位，并用正、侧位图表示，有无脱位。

玻璃体 ：观察有无混浊、异物及前后脱离。

眼底 ：描述眼底乳头边界颜色，生理凹陷，动、静脉直径比例，黄斑部中心反光是否存在，有无出血及渗出，并用图表示。

出院小结

科别：眼

姓名：患者姓名

年龄：患者年龄

性别：患者性别

床号：患者住院号

住院日期：患者入院日期

出院日期：患者出院日期

住院天数：患者住院天数

门诊诊断：患者门诊诊断

入院诊断：患者入院诊断

出院诊断：患者出院诊断

入院时主要症状及体征：患者入院时的症状和体征

以上是眼科病历的基本书写框架，具体内容应根据患者实际情况详细记录。需要注意的是，书写时应保持清晰、准确，并遵循医疗机构的病历书写规范

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